Mechanismen und Risikofaktoren

Mechanismen der Atherosklerose

Zentraler Punkt in der Entwicklung der Atherosklerose ist die Einlagerung von Cholesterin in die Arterienwand. Nahezu alle Lipoproteine sind in diesen Prozess involviert VLDL (very low density lipoprptein) und LDL (low density lipoprotein). Im Gegensatz dazu mobilisiert HDL Cholesterin aus der Gefäßwand.

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Primäre und sekundäre Fettstoffwechselstörungen

Primäre Fettstoffwechselstörungen sind in Tabelle 1 aufgelistet. Sekundäre Ursachen von FS sind: Übergewicht / Adipositas, Diabetes mellitus, Hypothyreoidismus, Nephrotisches Syndrom, Alkohol und Medikamente (Östrogene, Isotretionin, HIV-Protease Inhibitoren, Betablocker, Glucocorticoide, Cyclosporin, Thiazide).

Tabelle 1: Primäre Fettstoffwechselstörungen, Auslöser, Folgen und Behandlung

Erkrankung

Mechanismus

Komplikationen

Behandlung

Familiäre oder polygene Hypercholesterinämie

Herabgesetzte LDL-Rezeptoraktivität; Apo-B Defekt

KHK, gelegentlich AVK und Apoplex

Diät, Statine, Anionenaustauscher, Nikotinsäure

Familiär gemischte Hyperlipoproteinämie

Erhöhte hepatische Sekretion Apo-B enthaltender VLDL und Konversion zu LDL; Akkumulation von VLDL und/oder LDL

KHK, AVK, ZVK

Diät, Gewichtsreduktion, Statine, Fibrate, Nikotinsäure

Familiäre Hypertriglyzeridämie

Reduzierte LPL-Aktivität

Pankreatitis-Risiko bei TG über 2000 mg/dl; niedriges KHK-Risiko

Diät, Gewichtsreduktion, Fibrate, Nikotinsäure, Omega-3-Fettsäuren

Familiäre Dysbetalipoproteinämie

Erhöhte VLDL-Sekretion; verminderter Remnant-Abbau durch Homozygotie (E 2/2) oder Heterozygotie (E2/3, 2/4) für Apolipoprotein E

AVK, KHK, ZVK

Diät, Gewichtsreduktion, Fibrate, Nikotinsäure, Statine

Familiäre Hypoalphalipoproteinämie (erniedrigtes HDL)

Fehlende Apo-A1 Formation, erhöhter Abbau, gesteigerte Aktivität von CETP oder der hepatischen Lipase

KHK, AVK (evt. assoziiert mit Hypertriglyzeridämie)

Körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion, Nikotinsäure, Fibrate, Statine

Hyperlipoproteinämie(a)

Genpolymorphismus des Apo(a)

KHK, ZVK

Keine anerkannte Therapie; nur LDL-Apherese

Risikoprofil

Das Risikoprofil für die Entwicklung von Herz-Kreislauferkrankungen setzt sich aus vielen Einflußgrößen zusammen. Erhöhte Cholesterinwerte stehen insbesondere mit Nikotinkonsum und erhöhten Blutdruckwerten in negativer Wechselbeziehung und werden darüber hinaus von unserem Lebensstil stark beeinflußt.

Aus diesem Grunde müssen Fettstoffwechselstörungen im Gesamtkontext des Patienten gesehen werden. In der Praxis sollte bei Risikopatienten (z. B. positive Familienanamnese für Herz-Kreislauferkrankungen, erhöhte Lipidwerte in der Familie) ein aus folgenden Parametern bestehendes Lipidprofil erhoben werden: Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride und Lipoprotein(a).

Hierzu ist anzumerken, daß Lipoprotein(a) nur einmal im Patientenleben bestimmt werden muß, da es im Laufe des Lebens nahezu konstant bleibt. In die Gesamtbeurteilung müssen neben Eigenanamnese, Familienanamnese, Alter und Geschlecht weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie z.B. Rauchen, Hypertonus oder Diabetes mellitus eingehen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, daß sich Risikofaktoren in ihrer Wirkung bei der Atheroskleroseentstehung potenzieren.

Die Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen sind in Tabelle 2 aufgelistet. Wenn diese Risikofaktoren mit Fettstoffwechselstörungen (FS) zusammentreffen, sind frühzeitige kardiovaskuäre Ereignisse wahrscheinlich. Der Schlüssel zu Prävention und Behandlung ist die Modifikation dieser Risikofaktoren und Behandlung der entsprechenden FS.

Tabelle 2: Weitere Risikofaktoren

Positive Familienanamnese für koronare Herzkrankheit (Männer < 55 Jahre, Frauen < 65 Jahre)

Diabetes mellitus

Rauchen

arterielle Hypertonie

Alter > 50 Jahre (Männer) bzw. > 60 Jahre (Frauen)

Body-Mass-Index über 30 kg/m2

Bewegungsmangel

Homocysteinerhöhung, Fibrinogenerhöhung