Teil II

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Zielwerte für die Serumlipide

Nach den ESC-Richtlinien von 2007 liegen für jeden Menschen die Zielwerte für die Lipidparameter wie folgt:

Cholesterin          < 190 mg/dl (~4,9 mmol/l)
Triglyzeride          < 150 mg/dl (~1,7 mmol/l)
LDL-Cholesterin    < 115 mg/dl (~3 mmol/l)
HDL-Cholesterin    > 46 mg/dl (~1,2 mmol/l) bei Frauen und > 40 mg/dl (~1,0 mmol/l) bei Männern

 

LDL-Cholesterin < 100 mg/dl:                                                 
Bei familiärer Hypercholesterinämie, Hyperlipoproteinämie(a), einer Makroangiopathie der Carotiden mit Nachweis von Plaques sowie einem moderaten bis hohen kardiovaskulären Risiko (5-10% laut ESC-SCORE), soll ein LDL-Cholesterin von < 100 mg/dl ( ~ 2,6 mmol/l ) erreicht werden.

LDL-Cholesterin < 70 mg/dl:                                                 
Wenn eine kardiovaskuläre Krankheit (KHK, Schlaganfall, PAVK), ein Diabets mellitus Typ 2, ein Diabetes mellitus Typ 1 mit Endorganschaden, eine Niereninsuffizienz mit einer GFR < 60 ml/min oder ein hohes kardiovaskuläres Risiko (> 10% laut ESC-SCORE) vorliegen, soll ein LDL-Cholesterin von < 70 mg/dl ( ~1,8 mmol/l ) erreicht werden. Die Einzelheiten finden Sie hier (Version 2003).

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Cholesterin

Cholesterin wird im Körper vorwiegend zum Aufbau von Zellmembranen und Synthese von Steroidhormonen und Gallensäuren benötigt. Ein Drittel wird dabei exogen, d.h. über die Nahrung zugeführt. Nach Passage durch die Darmmukosa erfolgt der Einbau in Chylomikronen. Der Rest wird endogen in den Zellen, vor allem in der Leber und im Intestinum synthetisiert. Der Abbau erfolgt intrahepatisch.

Erhöhte LDL-Cholesterinwerte sind häufig vererbt. Neben einer polygenetischen Form steht vor allem die autosomal dominant vererbte familiäre Hypercholesterinämie (FH) im Zentrum des Interesses. Wird bei einem Patienten eine FH festgestellt, so haben die Familienangehörigen eine 50%ige Wahrscheinlichkeit, ebenfalls an dieser Erkrankung zu leiden. Die Inzidenz von heterozygot Betroffenen innerhalb der Bevölkerung liegt bei 1:500. Das LDL-Cholesterin beträgt häufig 250-500 mg/dl (6,5-13 mmol/l). Empfehlenswert ist, neben einer ausführlichen Stammbaumanalyse, eine Untersuchung des Lipidprofils möglichst aller Familienangehörigen, wie sie z. B. im Rahmen des MedPed-Projektes (Make Early Diagnosis - Prevent Early Death), in welches fünf deutschen Zentren integriert sind, durchgeführt wird. Das Ziel dieses Projektes ist die frühzeitige Erkennung und Prävention bei noch asymptomatischen, aber von FH betroffenen Familienangehörigen. Durch die großen Studien zur Primär- und Sekundärprävention konnte eindrucksvoll bewiesen werden, daß eine Senkung insbesondere des LDL-Cholesterins zu einer Verminderung der kardiovaskulären Mortalität führt. Der wesentlich größere Anteil an den in der Praxis vorkommenden Hypercholesterinämien wird von umweltbedingten oder polygenen Formen verursacht. Es besteht z.B. ein Zusammenhang zwischen der mittleren Gesamt- und LDL-Cholesterinkonzentration in der Bevölkerung und den mit der Nahrung zugeführten Fetten und Cholesterin.

Grundlage der Therapie von Hypercholesterinämien bildet neben dem Management begleitender Risikofaktoren die Umstellung auf eine cholesterinarme, fettmodifizierte Mischkost, die reich an mehrfach ungesättigten Fettsäuren und Ballaststoffen sein sollte. (siehe undefinedErnährung) In der Regel läßt sich nach unserer Erfahrung bei konsequenter Ernährungsumstellung eine 10-20%ige Reduktion des LDL-Cholesterins erreichen. Wenn man sich vor Augen führt, daß eine Senkung der Gesamtcholesterinkonzentration um 1% das KHK-Risiko um 2% verringert, wird deutlich, daß eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität durch den Fokus auf die Ernährungsumstellung erreicht werden könnte. Werden die angestrebten Zielwerte durch diese Maßnahme nicht erreicht, kann eine medikamentöse Therapie notwendig sein. Neben Anionenaustauschern, die vor allem bei Kindern eingesetzt werden, stehen mit den Cholesterinsynthese-Hemmern hochwirksame und gut verträgliche Präparate zur Verfügung. Die medikamentöse LDL-Cholesterinsenkung beträgt in Abhängigkeit von Dosierung und Statin 10-50%. Wichtig ist unter dieser Therapie eine Kontrolle von Transaminasen, GGT und Kreatinkinase vor sowie zwei- und vier Wochen nach Therapiebeginn. Zur weiteren Kontrolle dieser Parameter sind nach unserer Erfahrung 3-6 monatige Intervalle ausreichend. Hier bestehen keine Unterschiede zwischen den einzelnen CSE-Hemmern. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung etabliert sich die suffiziente Cholesterin-Senkung neben ASS und Betablockern zusehends als Standardtherapie (siehe auch Behandlung von Fettsoffwechselstörungen). Auch die Frage, ob KHK-Patienten im höheren Lebensalter von einer lipidsenkenden Therapie profitieren, läßt sich durch neuere Untersuchungen befürworten [4]. Die empfohlenen Zielwerte bei Primär- und Sekundärprävention sind in Tabelle 1 dargestellt.

Es existieren eine Reihe von sekundären Ursachen einer Cholesterinerhöhung: Hypothyreose, Medikamente (z.B. Betablocker, Thiazide), Cholestase und nephrotisches Syndrom. Hier steht zunächst die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund.

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HDL-Cholesterin

Unstrittig ist der protektive Effekt von HDL-Cholesterin auf die Atherosklerose [5]. Dies wird durch seine Aufnahmefähigkeit von freiem Cholesterin begründet, welches aus der peripheren Arterienwand stammt und z.B. nach Veresterung direkt der Leber zugeführt wird (reverser Cholesterintransport). Interventionen bei erniedrigtem HDL-Spiegel betreffen primär den Lebensstil verändernde Maßnahmen. Hierzu gehören regelmäßige körperliche Bewegung (Ausdauersport), ggf. Gewichtsreduktion und Aufgabe des Rauchens. Auch CSE-Hemmer, Fibrate und Nikotinsäurederivate haben einen günstigen Einfluß auf die HDL-Werte [6].

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Triglyzeride

Der Hypertriglyzeridämie (Triglyzeride > 200 mg/dl; > 2,3 mmol) wird bei der Entwicklung der Atherosklerose eine zunehmende Bedeutung beigemessen. Subgruppenanalysen konnten diesen Einfluß z.B. bei Typ 2-Diabetikern und Frauen im Alter von 50-69 Jahren aufzeigen [7]. Die Beziehung zwischen Hypertriglyzeridämie und koronarer Herzerkrankung ist komplex und spielt sich auf mehreren Ebenen ab. Als besonders atherogen gilt z.B. ein abnormes Lipoproteinmuster, die sogenannte Lipid-Triade, d.h. hohe Triglyzerid-Spiegel, die Anwesenheit von Small-dense-LDL-Partikeln, kleinen dichten LDL-Molekülen, die aufgrund ihrer Oxidationsneigung als besonders atherogen eingestuft werden, und erniedrigten Werten für HDL. Zusätzlich besteht häufig eine Koinzidenz erhöhter Triglyzerid-Konzentrationen mit weiteren Faktoren des metabolischen Syndroms (Hypertonie, Insulinresistenz, Hyperturikämie). Therapeutisches Ziel beim metabolischen Syndrom ist eine Modulation der Insulinresistenz. Gewichtskontrolle und körperliche Aktivität sind in diesem Fall integraler Bestandteil der Therapie.

Das Management von Hypertriglyzeridämien hat seinen Fokus auf einer konsequenten Ernährungsumstellung, die einen Verzicht auch auf Alkohol und schnellverstoffwechselbare Kohlenhydrate beinhaltet. Erst wenn hierdurch keine Normalisierung der Triglyzeride erreicht werden kann, sollten Fibrate (z.B. mikronisiertes Fenofibrat) verordnet werden (siehe auch Behandlung von Fettsoffwechselstörungen). Auch Nikotinsäre-Derivate üben einen positiven Einfluß aus.

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Kombinierte Hyperlipoproteinämie

Die familiär kombinierte Hyperlipoproteinämie ist die am häufigsten vererbte Störung im Lipidmetabolismus und wird bei etwa 10% der Patienten mit vorzeitigem Herzinfarkt gefunden [8]. Die genetischen und metabolischen Zusammenhänge, die zu dieser Stoffwechselstörung führen, konnten bisher nicht geklärt werden. Betroffene Personen haben erhöhte VLDL- und/oder LDL-Konzentrationen. Häufig ist diese Störung mit niedrigen HDL-Konzentrationen vergesellschaftet. Entsprechend variabel können sich die Veränderungen im Lipid-Phänotyp darstellen. Verschiedene Faktoren, wie z.B. die Insulinresistenz, gelten zumindest als Modulatoren dieses Geschehens. Insgesamt handelt es sich um ein heterogenes Syndrom als Folge metabolischer oder genetischer Defekte. Therapeutisch sollten zunächst nichtpharmakologische Möglichkeiten (Ernährungsumstellung, körperliche Aktivität) ausgeschöpft werden. Die Wahl eines geeigneten Medikamentes sollte darauf basieren, welche Lipoproteinfraktion prävalierend erhöht ist. Prinzipiell sind CSE-Hemmer und Fibrate geeignet (siehe auch Behandlung von Fettsoffwechselstörungen). In einigen Fällen kann auch eine Kombinationsbehandlung notwendig sein.

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Lipoprotein(a)

Lipoprotein(a) (Lp(a)) wird in den Hepatozyten synthetisiert, über den Abbauweg ist nur wenig bekannt. Auch über die physiologische Rolle des Lp(a) kann bisher keine definitive Aussage gemacht werden. Einigkeit herrscht allerdings darüber, daß Lp(a) eine überaus atherogene Potenz besitzt.
Mehrere große prospektive Studien konnten einen Zusammenhang von Lp(a) mit einem erhöhten koronaren Risiko aufzeigen [9-11]. Nach LDL-Cholesterin und positiver Familienanamnese gilt Lp(a) als zweifellos wichtigster Prädiktor für den tödlichen oder nichttödlichen Herzinfarkt. Zudem könnte Lp(a) die positiven Effekte hoher HDL-Konzentrationen aufheben [12]. Vor allem in Verbindung mit leicht erhöhten LDL-Werten scheint Lp(a) seine fatalen Wirkungen auf die Gefäßwand auszuüben. Bisher gibt es keine etablierte medikamentöse Therapie zur Beeinflussung von erhöhten Lp(a)-Spiegeln. Lediglich für Nikotinsäure und Östrogene werden möglicherweise klinisch relevante Wirkungen auf Lp(a) beschrieben [13; 14]. Körperliche Aktivität und Diäten haben keinen positiven Einfluß.
Als therapeutischer Ausweg aus diesem Dilemma bleibt lediglich eine Senkung des LDL-Cholesterins < 100mg/dl (< 2,6 mmol/l) sowie die optimale Kontrolle weiterer beeinflußbarer Risikofaktoren. In besonders schweren Fällen kann die extrakorporale LDL/Lp(a)-Elimination (Lipidapherese) die einzig wirksame Behandlungsform darstellen.

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Apolipoprotein E (Apo E)

Apo E hat im Lipoproteinmetabolismus mehrere Funktionen. Es vermittelt die Aufnahme sowohl von VLDL-Remnants als auch Chylomikronen-Remnants in die Leber. Durch einen genetischen Polymorphismus kommen beim Menschen, neben seltenen Mutationen, hauptsächlich drei Isoformen vor. Dies sind die Allele Apo E2, E3, E4. Die sechs möglichen Genkombinationen beeinflussen den Stoffwechsel von Apo B enthaltenden Lipoproteinen (z.B. LDL-Cholesterin) durch Veränderung des exogenen und endogenen Cholesterintransports. Das Apo E4-Allel ist mit erhöhten Cholesterinwerten assoziiert, gilt als genetischer Risikofaktor der koronaren Herzerkrankung und wird mit der Entwicklung der Alzheimerschen Erkrankung in Verbindung gebracht [15]. Bei Apo E2/2 Homozygoten kann sich die Hyperlipoproteinämie Typ III nach Fredrickson herausbilden, die mit hohen Cholesterin- und Triglyzeridkonzentrationen vergesellschaftet ist und mit einem erhöhten atherogenen Risiko einhergeht.

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Fazit

Störungen im Lipidmetabolismus stehen in Deutschland und den westlichen Industrienationen deutlich an der Spitze der Todesursachenstatistik. Die frühzeitige Erkennung gefährdeter Personen sowie die Entwicklung eines Behandlungsplanes zur Prävention kardiovaskulärer Folgeerkrankungen bleibt eine Herausforderung für den klinisch tätigen Arzt. Fettstoffwechselstörungen sind dabei von zentraler Bedeutung. Eine Untersuchung der Serumlipide ist bei allen Patienten mit KHK oder positiver Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen sinnvoll. Unabhängig von der Genese muß bei der Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit das Gesamtrisikoprofil des Patienten berücksichtigt werden. Es ist immer eine konsequente und langfristige Ernährungs- und Lebensstilumstellung anzustreben. Eine entsprechende Schulung wird idealerweise von einer qualifizierten Diätassistentin oder Ernährungswissenschaftlern durchgeführt. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, ist der Einsatz lipidregulierender Medikamente indiziert.

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Literatur

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